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入金確認が出来ないときは、キャンセル扱いにさせていただきます。
　
　　　　　　　


　　

　プリントアウトして申込書に必要事項ご記入のうえ、下記番号にFAXにてお申込み下さい。
申込日　　　平成　　　　　年　　　　　月　　　　　日

ご依頼主の
お　名　前		 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
ご　住　所 〒
お電話番号
　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　）

お届け先
ご　住　所
〒
お　名　　前
ﾌﾘｶﾞﾅ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　様
お電話番号
　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　）
注文品
　梨　／　ぶどう
 品名
サイズ　　　　　　　　　　箱 
数　　量
　　　　　　ケース / 　　品物代金と送料の合計金額　　　　　　　　　　　円　　　

ご　住　所
〒
お　名　　前
ﾌﾘｶﾞﾅ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　様
お電話番号
　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　）
注文品
　梨　／　ぶどう
 品名
サイズ　　　　　　　　 　箱 
数　　量
　　　　　　ケース / 　　品物代金と送料の合計金額　　　　　　　　　　　円　　

ご　住　所
〒
お　名　　前
ﾌﾘｶﾞﾅ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　様
お電話番号
　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　）
注文品
　梨　／　ぶどう
 品名
サイズ　　　　　　　 　　箱 
数　　量
　　　　　　ケース / 　　品物代金と送料の合計金額　　　　　　　　　　　円　　　　　　

お支払い方法 　　○　コンビニ払い　　　○　代引き　　　○　銀行振り込み（ｲﾝﾀﾈｯﾄ）

梨　または　ぶどう　どちらかに○をおつけください。品名と規格（サイズ）、箱数を記入してください。

合計金額は単価×ケースと送料、クール代の合計額を記入してください。　

別途、振り込み手数料が（代引き、コンビニ払いなど）はお客様の負担になります。。

FAX・ﾒｰﾙ確認後、日通商事（ペリカン便）より明細書兼振り込み用紙をお送りします。

　　FAX専用番号　　０４２−４７８−7411　
　　　　　　　　　　　　　 　（２４時間受け付けています）